跟岩松学评述 | 好医生，家门口

8月19号，是第2个中国医师节。这一天当我们都在夸赞他们的好，同时也应该看到他们的苦。病人太多了，高峰时期，连上个厕所都难，中国每年的门诊量超过80亿人次，这庞大的数字又在向三甲医院集中 ，所以门诊时带尿不湿，这可是发生在医生群落当中的真事儿。

 • 岩 松 说 • 

在一些城市中，一些诊所每到中午以及一些空闲时间，就会有附近的上班族前来缓解一下久坐后的肩颈酸痛，也有人趁着午休，来问个诊，抓个药。而来这些络绎不绝来门诊看病的人大多数是因为诊所来回方便，而且免去了挂号、排队等多余的时间，不需要像去大医院看病还需要请假，导致耽误工作。

在一些公立医院，往往在很多时候，一些门诊医生一上午要看三十多或者四十个病人，如果医生不上厕所不喝水，基本上摊到每个病人身上的时间确实只有5分钟，从而导致医生无法回答完病人全部的疑问，只能把时间平均下来尽可量的去帮助更多病人。但长期这样下来，结果只会让前面的患者觉得医生没有回答完自己全部的疑问草草了事，后面的患者觉得自己在等待上浪费太久时间，致使让医患关系难以升温。

在一个诊疗的过程中，沟通这个环节是特别重要的，但当医生只有5分钟的时候，可能只能传达出医生对于病证的医疗决策，但当医生有20分钟沟通时间的时候，就可以从微表情中捕获患者内心，听患者倾诉并能感同身受。而遮掩一方面医生们能够主动去获取信息及知识，另外一方面，也能够帮助病人解决更多问题及疑惑，经营好医患关系。而这样的情况对于医生和患者而言是在那些公立医院中可遇不可求的。

对于一些资历较老的医生，通常父母年事已高，家庭需要自己来兼顾，如果离开体制，“铁饭碗”的各项福利烟消云散。虽然自2009年以来，国家鼓励医生多点执业以及开办诊所，带来一波又一波医生创业潮，但这对于这群医生来说并非易事。因为没有医保，诊所开业初期客人并不多，好不容易解决运营上的困难，年年攀升的房租又成了新问题。

在健康中国的构架中，诊所应该承担起分级诊疗的作用，因此当前我国私人诊所的现状，不是缺少资金生存困难，就是医疗服务质量不高，环境差，又没有好医生，老百姓不愿去。导致了很多医生走出体制后不仅感受到了市场带来的直接压力和紧迫感，还要长期接受大众审视：为何好端端的三甲医院不干、是否有医师执照、药品是否为真等等。这都成为了医生走出体制后的困境，他们为此只能积极解释、做好服务。

有一些医生各种原因无法真正独立出来多点执业、开办诊所的并非少数。他们依然需要背靠一棵能提供有竞争力薪酬的大树，同时能满足她能耐心执业以施展个人理想及兼顾家庭的工作，但是事实却相反。

公立医院编制虽然意味着铁饭碗，而且背后还积聚着大量医疗资源、技术、上升通道，但是医院的名气往往与医生又存在互相加持，而且我国医学生毕业5年后，即可开始申请中级职称。这一年龄，恰恰处于他人生体力、精力最充沛，同时临床经验不断上升，日趋丰富的黄金阶段。在利益环环相扣之下，即使有人勇敢做出选择，公立医院的管理者，又能欣然接受吗？

显然是不太支持甚至是反对的。如果一周五天三天在医院上班，两天自己出去开诊所，再加上医院管理本身的复杂性，导致了这样的平衡很难维持。一些公立医院要么是明确禁止，要么是一些有形的障碍和壁垒，而这些障碍和壁垒就容易导致在的单位中受到歧视，甚至晋升职称的机会都因此丢失。

今年5月，国家卫健委、国家发改委、财政部、人社部和国家医保局制定了《关于开展促进诊所发展试点的意见》，其中提到，在北京、上海、成都等10座城市放开新办诊所的审批，此次试点简化了开办诊所的准入程序，由审批制改为备案制，2019年9月底前，各试点城市需启动试点工作。

发现国外医师很少把评职称挂在嘴边，医生水平只在于业务好坏。反观国内，很多公立医院会鼓励医生提高自己的职称从而打响自己医院的知名度，所以很多医生在高强度执业间隙，为了地位、保障和荣耀，拼命走着晋升之路，就导致了人才都留守在大医院，愿意离开体制执业的少之又少。同时，很多病患也一味追求者所谓的“专家号”“主任号”，大病小病都往医院跑，就更让这种思想根深蒂固。

对于这次的试点诊所工作与以往不同、最大的变化在于审核时更注重他的软实力软件，而弱化对于一些设备设施的这个要求。对于医生而言，定制标准是至少有五年的中职职称临床经验，同时能够很好的独立处理一些突发或者是意想不到的状况，要保证临床工作经验和临床工作年限，对于医疗质量和安全是必须要有保证的；而对于诊所机构而言，医生可以先行建立诊所，然后再告知卫生行政部门，行政部门允许后就可以颁发许可证，不需要像往年一样再进行层层审批了，极大的缩短了审批时间，让出诊医生尽快出诊。

医疗体系就像一个循环，基层的医疗网点就是微循环，如果微循环的环境不好，那整个循环系统就要出问题。就比如在公立医院看病与出诊效率不一样，所以国家需要通过经济杠杆来进行调节，来维持良性循环。

就像此次卫健委等5部门联合发布《关于开展促进诊所发展试点的意见》，就是以经济杠杆，来推进优质医疗资源的下沉。医生开办私人诊所，相当于创业当老板，凭技术为自己赚钱。心态转变，积极性也会有所提高。同时，诊所服务价格的制定也更为灵活，比如，提供基本医疗服务、执行政府定价，就可以申请医保定点，并与社区签约，提供家庭医生服务；针对高端的人群的，可以执行自主定价，由市场机制发挥作用，让价格来充分体现医生价值。

社会办医和公立的医疗体系之间，不是一个竞争关系，它们是一个错位发展互为补充的。像公立的医疗体系是为了满足老百姓的基本医疗卫生服务需求，所以像肿瘤、精神、传染这些，就一定是政府办的公立医疗服务体系为主；而像对于儿科、产科这些，一些中产阶级以上家庭是足以负担起，但这个需求在我们公立体系里边可能很难满足，那就得要靠这些社会办。

此次《意见》提出，试点城市的医生可以通过全职、兼职两种方式开办诊所。相较于完全从公立医院辞职，“牺牲”色彩不那么浓重的“兼职”，似乎是一个能够综合多方利益的好方法。然而，如同当年医生多点执业“叫好不叫座”一样，“兼职”也同样不能避免医生与执业单位产生纠纷。在专家看来，这背后折射的是，医生在身份上仍属于“单位人”而不是“自由人”的尴尬困境。

然而，这个问题又和我们国家整个对于劳动关系的管理成熟度有关联。而现在管理要求医生跟主职业机构，以协议和劳动合同的方式约定双方的责权利，签订协议后，在这个时间段以外的时间，如果医生在其它各个机构职业的话，就与职业机构无关了。

在一些发达国家和地区，只有10%的病患会转诊到医院和专科医生，而这10%的病患大多是一些专科病和大型手术，而其余的90%病患由遍布各个社区的医生私人诊所完成，医生都是全科医生，而这样的由下至上，推荐转诊的程序，自然也就没有了患者拥堵医院的烦恼。

但在我国，有数据显示，目前全国共有登记在册并实际运行的诊所近22万家，但绝大多数都是规模较小的中医，口腔类的专科诊所，很少有全科医生的私人门诊。所以消除患者拥堵为目的的分级诊疗，主要还是靠上级医院定期向基层医院输送好医生来带动。

当上级医院将医生资源进行释放，提供这样的渠道和选择的时候，会给予医生、社会力量、投资方、咨询机构等等人员自生动力，进行自主推动，形成一个较为良好的医生资源配分方案，再加上政府部门定的宏观调控从而达到分级诊疗体系，消除患者拥堵。

当分级诊疗体系形成后，就需要进行选择分布。有些人适合在公立医院干，有些人适合干诊所，有些人适合办日间手术中心。政府部门很难先验地跟每个人设计一个最佳路径，是能提供给医生们多种选择，然后在多种选择中不断探索。实际上也会发现放得越宽松，大家试验的机会越多，最后找到最适合的模式概率也会越高，所以很关键的是形成医生自由流动的一个市场。